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mercoledì 20 Ottobre 2021

Fiala vuota riempita con fisiologica e usata per vaccinare ancora. L’azienda : un errore

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Fiala vuota riempita con fisiologica e usata per vaccinare ancora.
Un mero “errore materiale” secondo la spiegazione.
Uno scambio di fiale? Una cosa così.
E’ successo a dodici persone in Trentino per un “errore” durante una seduta vaccinale.
Una fiala che, normalmente, dopo essere stata utilizzata, viene messa da parte.
In questa occasione invece, per un errore materiale di un operatore, ciò non è avvenuto e la fiala è stata riempita con soluzione fisiologica.
Successivamente la fiala è stata riutilizzata per continuare con le vaccinazioni.
Secondo gli addetti ai lavori è questa la ricostruzione di quanto accaduto in Trentino nei giorni scorsi.
12 persone, che lavorano in ambito sanitario, infermieri e medici, hanno ricevuto una dose di soluzione di acqua distillata e cloruro di sodio anziché di vaccino Pfizer.
L’errore è avvenuto al momento della somministrazione.
Normalmente, infatti, il vaccino,

dopo essere stato decongelato viene diluito con della fisiologica prima di essere iniettato.
Ma secondo quanto verificato c’è stato un banale scambio dei flaconi.
“Quando un flaconcino viene utilizzato normalmente viene messo da parte. In questo caso specifico non è stato messo da parte, l’ipotesi più plausibile è che sia stato riempito nuovamente con soluzione fisiologica e poi da lì sono state aspirate le sei dosi che sono poi state somministrate. Quindi, probabilmente, c’erano anche tracce di vaccino all’interno”, spiega all’ANSA il direttore del Dipartimento prevenzione dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento, Antonio Ferro.
In Trentino, infatti, da ogni fiala di vaccino vengono ricavate 6 dosi.
Si parla di 12 casi perché le fiale rimaste alla fine sono due.
L’Azienda provinciale per i servizi sanitari precisa che la situazione si è già risolta.
Ci saranno conseguenze?
La somministrazione di soluzione fisiologica, va sottolineato, non comporta

nessun rischio per la salute dei soggetti coinvolti, trattandosi di acqua e sale.
Inoltre la percentuale di errore è inferiore all’1 per 1000 a fronte di oltre 12.000 vaccinazioni già somministrate in tutto il Trentino e – rassicura Apss – non c’è nessun problema sanitario dal momento che il caso è stato individuato rapidamente grazie al protocollo e alle checklist utilizzate che prevedono una comparazione tra dosi preparate e somministrate e flaconi residui ancora integri.
L’errore è avvenuto nel corso di un’unica seduta vaccinale che ha coinvolto 47 persone di cui, come detto, presumibilmente 12 hanno ricevuto una iniezione di soluzione fisiologica.
Appena l’operatore addetto alle vaccinazioni si è accorto dell’errore ha immediatamente informato la direzione sanitaria, che ha predisposto un controllo sugli anticorpi con test sierologico delle 47 persone coinvolte nella seduta vaccinale.
“Alla fine della seduta vaccinale, grazie alla checklist,

l’operatore ha verificato che, siccome i flaconcini sono contati, ne erano rimasti un paio.
Immediatamente ha avvisato la direzione generale e quindi sono state date indicazioni molto precise.
Sono quindi state convocate tutte le persone coinvolte in quella seduta vaccinale, 47 in tutto, informandole su questa possibile somministrazione di fisiologica al posto del vaccino, invitandole alla ripetizione a venti di giorni della dose. Facciamo inoltre un prelievo per evidenziare gli anticorpi per capire chi ha ricevuto cosa e poi procederemo con la programmazione della prima dose, nel caso di chi ha ricevuto la fisiologica, e della seconda negli altri casi”, precisa ancora Ferro.

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Redazione
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